障害年金相談室 “きぼう”

ペースメーカー、人工弁の 障害認定基準

ペースメーカー、人工弁の装着者は、 障害の程度が３級で認定を受ける場合がほとんどのため、 ３級を中心に障害認定基準を解説します。

• 心疾患の障害認定基準は、難治性不整脈、弁疾患、心筋疾患、 虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症）、大動脈疾患、先天性心疾患 に区分されますが、ここでは、難治性不整脈、弁疾患について、 障害の程度の３級を説明します。

• ペースメーカー、ＩＣＤ （植込み型除細動器） または人工弁を装着したものは、 原則３級となります。
• なお、主要症状、検査成績、合併症の有無、具体的な日常生活状況等によっては、 さらに上位等級に認定されることもあります。
• ペースメーカー、ＩＣＤ、 人工弁を装着した場合の障害認定日 （障害の程度が認定される日）は、 それらを装着した日が初診日から１年６月を超えなければ、 装着した日となります。  すなわち、 装着すると同時にその他の要件を満足すれば、障害年金の申請が可能となります。
• 心臓移植、人工心臓は １級となりますが、術後１～２年は経過観察となり、 その後症状が安定しているときは、障害等級が下がることがあります。
• ＣＲＴ（心臓再同期医療機器）は ２級となります。
• 心房細動はそれのみでは認定の対象とならないが、 心不全を合併したり、ペースメーカーの装着を要する場合には認定の対象となります。
• 心疾患による障害の程度は、認定の時期以後少なくとも１年以上 の療養を必要とすることが求められます。
• 心疾患は、各疾患により用いられる検査が異なっており、診断書の検査成績を参考とし、 具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定されます。
• このため、診断書の検査成績が最も重要ですが、 それとともに申請者が自ら書かれる病歴・就労状況等申立書も重要となります。

ペースメーカー（心疾患）の初診日

1. 初診日はいつになるのか
• 初診日とは、障害の原因となる傷病で 初めて病院に行った日となりますが、ペースメーカーの場合は、 必ずしも難治性不整脈と診断された日とは限らず、難治性不整脈の前に、 相当因果関係があると認められる傷病がある場合、 その傷病での最初に受診した日が初診日となることもあります。
• 例えば、循環器内科で心電図をとり、波形に異常が見つかり、 不整脈と指摘された日が ペースメーカーの初診日となることがあります。
• ただ、心電図では異常の有無を断定することが難しいため、 いつ不整脈と診断されたのか分からないことが多いです。
• 会社の健康診断で心電図をとり、それが初診日となることもあります。
• 初診日を間違えて障害年金の申請をすると、 初診日が特定できないため不支給となり、 再度、申請をやり直さなければなりません。
• ペースメーカーによる障害年金申請の多くは、 認定されると申請日の翌月分 から障害年金が支給されることになるため、できるだけ早く、 やり直しとならない申請をしたほうがいいです。
• 初診日が特定できたら、病歴・就労状況等申立書の作成をすると同時に、 主治医に診断書の作成を依頼します。


2. 初診日の証明は　
• 初診日は、 ペースメーカーの原因疾患で最初に受診した病院で、 受診状況等証明書を書いてもらうことで証明します。
• 受診状況等証明書に、「紹介状あり」、「Ａ病院より転院」などの記載があれば、 初診日の証明とはなりませんので注意が必要です。
• 受診状況等証明書は、 初診の病院が診断書をいただく病院と異なる場合に必要となり、 １番目の病院で何かの理由で書いてもらえない場合は２番目の病院で、 ２番目の病院でも書いてもらえない場合は３番目の病院で、・・・・・というように、 どこかの病院で書いてもらわなければなりません。
• 心疾患の場合は、発病しても急激に悪化しない、 初期の症状がわかりにくいという特徴があるため、 ペースメーカーを装着し、障害年金を申請しようとしたとき、
  • 初診日がいつなのかわからない
  • 初診の病院がどこかわからない
  • 初診の病院がつぶれている
  • 当時のカルテは廃棄されている
  などの問題が出てくる場合があります。
• このような場合は、障害年金専門の社会保険労務士に相談したほうが確実かと思います。


3. 初診日に関する調査票（アンケート）
• 心臓の病気では、障害年金の初診日に関する調査票 （アンケート）の提出が求められます。
• 調査票（アンケート）なので、 軽い気持ちで記入する方もいますが、審査の参考にされる重要書類です。  診断書や病歴・就労状況等申立書と 食い違いがないように作成する必要があります。
• この調査票（アンケート）が求められるのは、 初診日がかなり過去になる場合が多いもので、心臓の病気以外には、 腎臓の病気、先天性の傷病、糖尿病、膀胱の病気、肝臓の病気、肺の病気 などがあります。


4. 相当因果関係による初診日
• 障害の傷病前に、相当因果関係 があると認められる傷病があった場合は、前の傷病で初めて医師の診察を受けた日が 初診日となります。
• 心臓の病気では、不整脈と診断され、 その後ペースメーカーを装着することになった場合は、両者の期間が長いものでも、 相当因果関係があるものとされ、初診日が変わってきます。
• ペースメーカーで障害年金を申請するには、いろいろな注意が必要となります。


5. 初診日と障害年金
• 初診日に国民年金に加入していた場合で、 障害等級の障害２級以上に該当すると、 障害基礎年金が支給されます。 （主婦、自営業者、フリーター、学生など）
• 初診日に厚生年金に加入していた場合、 障害等級の障害３級以上に該当すると、 障害厚生年金が支給されます。 （サラリーマン、公務員の方など）
• ペースメーカー装着だけの場合は 障害３級なので、障害年金を受けるためには、 初診日に厚生年金に加入していたことが必要となります。
• 初診日に厚生年金に加入していた方が心臓疾患により、障害２級以上に該当すると、 障害基礎年金と障害厚生年金が支給されることになります。

ペースメーカー、人工弁と診断書

障害年金を申請する場合の診断書用紙の様式は８種類ありますが、 ペースメーカー、人工弁の場合は、 循環器疾患の障害用の診断書を主治医に記載してもらいます。

　
1. 診断書の記載内容
• ペースメーカー、人工弁 の場合は、「それを装着している」事実が一番重要です。  診断書の「⑫疾患別所見」欄に、ペースメーカー、人工弁 の装着日を記載してもらいます。
• 診断書の「⑪循環器疾患」の２．一般状態区分表に 「ア」「イ」「ウ」「エ」「オ」の選択欄があります。
• 〔「ア」無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、 発病前と同等にふる まえるもの〕 に◯が付いた場合は、障害認定を受けることができません。
• 主治医も忙しくて、うっかり「ア」に◯を付ける場合があります。  このときは、主治医に診断書の書換えをお願いしたほうがよいです。
• 診断書の「⑪循環器疾患」の自覚症状欄に、 動悸、呼吸困難、息切れ、胸痛、咳、痰、失神 などがありますので、 該当する場合は事前に主治医に伝えておいたほうがよいです。
• 診断書の＜異常検査所見＞ および＜一般状態区分表＞の組合せにより、 上位等級になることもあります。


2. 主治医への診断書の依頼
• 初診日に厚生年金 に加入していたことと、 保険料納付要件を満たしていることを確認したあと、 ペースメーカー、人工弁 で障害年金の受給が可能であるかもしれないと思われる方は、 主治医に障害年金の申請を希望していることを伝え、相談してみることを薦めます。
• 主治医が診断書を書いてくれない場合は、 何かの理由があると思われます。
• その理由を聞き出し、主治医に、動悸、息切れ、胸痛などを感じ、 階段を昇ることが辛い、普通に歩いていても長い距離だと辛い、 仕事をしていてもいつ倒れるか心配である などを理解してもらう努力が必要かと思われます。
• 障害年金の申請では、患者さまと主治医の信頼関係 が重要となり、信頼関係がなければ、主治医から書いてもらった診断書は、 障害等級に該当しないという結果になる可能性が高いのです。
• 当相談室では、皆さまから聞き込みを行ない、初診日 における厚生年金の加入、および 保険料納付要件の確認や、主治医に 診断書作成のお願いなどの お手伝いもしております。

ペースメーカー、人工弁での申請の注意点

ペースメーカー、人工弁 で障害年金を申請するには、 受診状況等証明書、診断書、 病歴・就労状況等申立書など、 いろいろな書類を揃えなければなりません。

　
1. 病歴・就労状況等申立書について
• ペースメーカー、人工弁の障害認定では、診断書 の内容が一番重要視されますが、診断書と並んで重要な書類が、 障害年金の申請者が自ら作成する病歴・就労状況等申立書 です。
• 病歴・就労状況等申立書は、発症から現在までの 受診状況に加え、日常生活の状況や 就労の状況を具体的に記載するものです。
• 日常生活や就労に「どのような支障がでているか」について、 診断書では伝えきれないことを記載できる重要な書類なので、 ポイントをおさえて簡潔に記載することが必要となります。
• 転院をした場合にはその理由 （主治医に不信感を持った、引越しのため、など）について、 受診しなかった期間もその理由 （経済的に受診できなかった、体調が悪く通院できなかった、など） について記載します。
• 入院期間や休職期間 がある場合は、病歴・就労状況等申立書に必ず記載したほうがよいです。  入院期間や休職期間は、非常に重い状態なので、それが考慮されます。
• 障害年金の審査においては、主治医の作成した診断書と、申請者が記載した 病歴・就労状況等申立書の整合性 も重要視されますので注意が必要です。


2. 就労について
• うつ病やがんなどの場合は、 就労の可否が障害認定に強く反映されますが、 ペースメーカー、人工弁を装着されている方は、 就労や日常生活に制限を受けることが明らかであることから、 就労している場合であっても 原則３級に該当します。
• 就労しているからといって不支給とはなりませんが、病歴・就労状況等申立書に 労働が制限を受けるものを詳細に記載することが重要となります。


3. 遡及の申請について
• 障害年金の申請方法のひとつに、 障害認定日の申請（遡及の申請）があります。
• 障害認定日（初診日から１年６月）から現在まで、 障害等級に該当する症状が継続していた場合は、障害認定日に 遡り障害年金を申請することができます。
• 遡及の申請が認定されると、 過去の分の障害年金も支給されることになります。
• ペースメーカー、人工弁で遡及の申請を行なう場合の診断書は、 障害認定日（始め）の診断書と 申請日（終り） の診断書の２枚を提出することになります。
• 始めと終りの障害状態は医師が証明することになりますが、 症状の継続性を証明するために病歴・就労状況等申立書 が重要となります。
• 病歴・就労状況等申立書に、 遡及の期間は病院の受診が継続しており、 病状も変わらなかったことを素直に記載しなければなりません。
• 遡及の期間に受診期間の空白がある場合は、 一般的には「病状が改善していた」と判定されますので、 空白の期間も病状が変わらなかった場合はその旨を記載し、 受診しなかった理由（体調不良のため病院に行けなかったなど） も記入することが必要となります。


4. その他
• ペースメーカー、人工弁の場合は、 初診日から１年６月を経過した日、 またはペースメーカー、人工弁を装着した日が 障害認定日となり、 その日以後に障害年金を申請することができます。
• 多くの場合、ペースメーカー、人工弁の初診日はかなり前となるため、 ペースメーカー、人工弁を装着した日から障害年金の申請が可能となります。
• ペースメーカー、人工弁による障害年金申請の多くは、 申請日の申請（事後重症の申請）と言われる方法となり、 認定されると申請日の翌月分 から障害年金が支給されることになります。
• このため、できるだけ早く障害年金の申請を済ませることがお得になります。  また、申請日の申請は６５歳になると申請することができないので注意が必要です。

• ペースメーカー、人工弁 の障害年金の申請には、初診日を証明をするための 受診状況等証明書を依頼したり、 病歴・就労状況等申立書や 調査票（アンケート）を 記載したり・・・・・等など、かなりの時間と労力が必要です。


• 当相談室は、ペースメーカー、人工弁 に特化した障害年金のご相談を無料でおこなっております。
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